早晨閱讀

The effect of hydrofluoric acid treatment on the repair strength of polyamide denture base materials: An in vitro study

https://doi.org/10.1111/jopr.13804

這篇沒有open access，我們就abstract 部分來看看

這篇講到一個重點，我一直都沒搞懂的假牙Rebase

PMMA 的假牙，尤其是患者帶很久的，骨頭流失到整個不Fit

以前在台灣，就是紅粉狂加，瘋狂Rebase

直到有一天遇到一個矽膠的，我老闆阻止我用Rebase，說兩個沒有辦法結合

According to 我們老闆所說，這種矽膠的Rebase沒胶用

找時間翻翻contem看有沒有好了

回到論文

27個Polyamide分成三組

9個沒表面處理

9 個 tribochemical silica coating+silane coupling agent

9個 9% hydrofluoric acid+tribochemical silica coating+silane coupling agent (當我玻璃陶瓷??)

黏起來爆開測shear strength

結果是，除了沒處理的，都黏得更好

p小於0.05 – 麻煩以後reline rebase氫氟酸下去(還是怪怪的)

Intracoronal tooth bleaching – A review and treatment guidelines

https://doi.org/10.1111/adj.13000

澳大利亞出的guideline 11/17剛出的，還很新鮮!!

齒內美白以前做過幾個，案例數自己還沒有很多，也想找時間自己做PBL試試看

這篇有open access 我就直接來整篇了

Intro

• Intracoronal tooth bleaching 非常的經濟實惠 很讚
• 最早在1800年就有人在搞了
• 常見的包含Lime(???). Hydrogen peroxide. Pyrozone (25%HP + 75%Either), Sodium perborate或 sodium peroxide
• Pearson 建議在internal bleaching 前先用35% hydrogen peroxide 塗在牙齒表面
• Salvas推出walking bleach technique – Sodium perborate 混水，然後放在裡面7天

牙齒染色原因 Tooth discoloration

Local

• Dental Trauma 或intra-pulp 出血 – 因為紅血球內沒有含有autolytic enzyme，所以是可逆性的變色!! 除非pulp 有necrosis，一般回色時間為2-3個月，所以只要pulp沒有壞死，都不需要做internal bleach
• Pulp canal calcification – 非常常見，大多呈現黃色，translucency 下降，原因來自鈣化物沉積以及tertiary dentine 生成
• Pulp necrosis – 來自於根管內血流無法正常被排出吸收，另外，necrotic pulp tissue 降解會導致protein降解也是牙齒變色的原因之一，endo 過的牙齒如果變色也可以當作當時沒有清乾淨的指標之一，尤其是上顎前牙，最後，細菌，尤其是含鐵細菌的成積(black ferric sulphide) 也是原因之一
• 根管治療沖洗液 – Sodium hypochlorite 以及CHX或是CHX混EDTA 都會造成沉澱反應，也有可能造成牙齒變色
• Ledermix – Ledermix 藥膏主要為根管用抗生素，成分因為有Tetracycline 所以容易造成grey brown 的染色，尤其是牙齒照射到太陽後，含有minocycline的抗生素也容易有類似結果
• GP / Sealer 沒有混合完全 / MTA

Systemic

• 藥物 – 最常見的為Tetracycline 在第二孕期到8歲都有可能造成，其他有可能包含minocycline, cipofloxacin(綠色染色)
• 先天/基因 – amelogensis imperfecta 因為鈣化異常，在dentinogenesis imperfecta 因為dentinal tubule 小管以及hypominerlization 導致，在amelogensis imperfecta ，enamel 的顏色可能從chalk white 到yellow brown 都有可能，至於dentnogenesis imperfecta 可能從yellow brown到blue grey 都有可能
• Dental flurosis – 常見在飲用水超過1ppm，通常是pitted chalky white 或是dark brown，染色的嚴重度依照病人的年紀以及染色的劑量都有關係，單純用bleaching 是不夠的，micro-abrasion 以及aesthetic restoration 都有可能需要

漂白劑 Bleaching agent

Hydrogen peroxide (H2O2)

• 為無色，分子重量級低，濃稠度略高於水的液體
• 會穿越Dentin ，因為其分子量低，會當作強氧化劑，打破dentin tube 裡的雙鍵
• 1.5%-35%

Carbamide peroxide (CH6N2O3)

• 無味，可被水解，白色晶體
• 被水解時，會解離出Urea 以及H2O2，並釋放氧氣以及自由基
• 10%-35%，其中10%的會被解離出3.35%H2O2以及6.65%的Urea，Urea會再次break down 成水，二氧化碳以及amonia,
• Amonia 會增加Ph值，進而加速美白過程

Sodium Perborate (NaBO3)

• 與Carbamide peroxide 差不多，都是無味，能被水解，甚至可以被做成粉狀的
• 遇到水，溫暖空氣，以及酸性環境會分解為Sodium metaborate, hydrogen peroxide以及氧氣
• Internal bleach 比例為2gm比1ml，此比例在照光後會釋放出10.4%的H2O2

漂白的原理Mechanism of bleaching

non-vital teeth的確切機制尚待完全理解；然而，有一致的觀點認為，過氧化氫分解產物是啟動美白效應的關鍵元素。

過氧化氫的分解可以走三條通往自由基、活性氧分子和過氧化氫陰離子形成的途徑之一。

分解速率和結果的分解反應途徑似乎取決於多個因素，包括光線、溫度和pH值水平。人們相信，活性氧自由基的存在啟動了預期的美白過程，其中過氧化氫解離成分子氧和水對美白過程的影響較小。

最被廣泛接受的理論表明，活性氧自由基（賦予過氧化氫其強氧化特性）與牙齒結構內的有機色素分子之間的相互作用引發了美白效應。

牙冠內漂白 Intracornal bleaching technique

Walking bleach technique

• 使用sodium perborate (歐盟已經因癌症疑慮禁用，Natural 有一篇) 混水。Nutting 跟Poe 改良，讓Sodium perborate 混H2O2，Carbamide peroxide也行
• 放置1-14天，不得放置超過28天

Inside outside technique

• 就是裡面外面都美白
• 現在無證據表明哪一種較好

Effect on enemel

在體外實驗，有報告指出會有害影響，但有些有說不會，影響包含Enamel morphology, 但目前還是controversial。但這些有害影響應該都只是暫時，因為在體內，Saliva會幫助reminerlization.

Effect on dentine

dentine 的報告還比Enamel 少，但大部分研究在使用電子顯微鏡下無任何差別，但也有些研究顯示使用30-38% hydrogen peroxide以及10%carbamide peroxide 會降低dentin 的calcium/phosphate ratio，甚至會造成collagen degradation，至於dentin硬度，有些研究說完全沒有影響，有些研究指出會造成短暫性的dentin microhardness 減弱，但在saliva reminerlization 後就回來了

Effect on bonding

絕大部分的研究都指出25%-35%的hydrogen peroxide會降低enamel 與resin bonding 的shear and tensile strengths，值得注意的是，internal bleaching 的時長不會影響reduction bind strength 的量，機轉為殘留的peroxide會降低polymerization

等待bonding強度回復的時間，有些研究指出要2周，有些研究指出1周是不足的，Sodium perborate 比較少被report

至於dentin bond 的研究比較少，但對dentin的影響通常會持續一周。主因為dentin有機物被影響，以及殘留的氧氣會抑制照光

結論- 等7-14天後再做filling

漂白的副作用 Adverse effect

• Enamel 以及dentin bonding的能力下降，證據力強大
• External cervical invasive root resorption (ECIRR) – 外吸收的原因大多來自過高濃度hydrogen peroxide 以及沒有放orifice-barrier material
• 癌症 – 來自於3篇日本研究，但FDA, ASRC,ECETOC 這些機構目前針對容易的癌症這部分顯示無證據

癒後以及退色 Prognosis and color regression

成功率約45%-100%，失敗最多的原因為退色，使用越高濃度的hydrogen peroxide 失敗率越高，另外，沒有放barrier或是藥劑溫度過高，Heat appliation 都是常見的失敗原因

必須要注意，Coronal restoration 的leakage 也是常見的失敗原因，尤其是在有色差的牙齒上

禁忌症以及注意事項 Contraindication and precautions

• 目前的研究沒有很明顯的禁忌症，可能原因是研究還太少
• ADA跟APDA 建議不要使用在懷孕婦女身上，原因是因為研究過少
• APDA建議在青少年或小孩使用低濃度的，以避免ECIRR的風險，也有提出如果用在乳牙可能會影響到成牙發育 (但尚無證據)

結論

• Internal bleach 是一個有效且安全的方法
• Dental bleaching 的機轉尚未確認
• 正確的Diagnose 是重點
• 必須選擇正確的Dental bleaching agent 效果差非常多
• Dental bleaching 影響bonding 是reversible 且transient by time

Guide Line

初診

• 了解染色的原因
• 做紀錄

Prepare

• 移除Calaulus, 蛀牙，牙齒表面拋光
• Isolation
• 移除pulp chamber 內任何補牙物以及GP

屏障

• 移除CEJ以下2-3mm之 GP
• 移除的2-3mm放屏障
• 用牙周探針確認工作長度

美白藥劑施放

• Sodium perborate 跟蒸餾水 2gm比1ml，呈現出水，cream狀
• 適用小棉球condense(原文用compact字眼) 由下往上往Labial wall去撞，順便把美白藥劑的溼氣帶出
• 適用Cavit封填，並避免任何咬合接觸，避免放置任何棉球以避免稀釋
• 請病人每天照鏡子，到顏色差不多的時候回診，以避免過度美白
• 4周內必須要移除，無論原因

術後

• 定期紀錄，並回診追蹤有無外吸收