CBCT in contemporary endodontics

這篇主要是講endo 是甚麼時候該用CT，甚麼時候不該用

https://doi.org/10.1111/adj.12995

Intro

起手式就是CBCT雖然很好用，但還是有些問題，包含劑量的控制以及Artifacts

	Cause	Apperance	Prevention
影像大小不符合	對於小於voxel大小的物體，它們未能完全填滿檢測器上的像素，因此吸收作用被平均分佈在一個較大的區域上	Radiolucent部分變模糊甚至消失 Radioplaque大於它實際的size	將機器voxel值設定較小
Beam hardening	當包含多色能量的X射線光束穿過物體時，會導致低能光子的選擇性衰減。從概念上講，該效果類似於高通濾波器，因為僅留下了較高能量的光子來貢獻光束，因此平均光束能量增加了（「硬化」）。	暗帶 – 常出現在兩個密集處之間，會有多個深色條紋帶，也可能發生在單個高衰對象的長軸(速率硬化) 杯狀偽影 – 目標區域外圍出現亮線(falsely bright appearance)	調高Kvp，或是預先preharden 或是把高衰變(maxilla/mandible)物體放置在不同平面
Photon Starvation光子飢餓假影	x光射束穿越組織時，遇到了較厚的身體，而產生光子不足的現象，因此雜訊在重建的過程中，就產生了影像上的平行橫條假影	目標物體周圍暗影	調高Kvp，在檢查root fracture前，先把OD跟GP移除
Aliasing	Beam Divergence 靠近x 光的組織的voxel會被不同方向的x光打到	Moiré pattern 影像黑紋線條	不要打平行，增加x光角度 增加exposure time (目的是增加basis)
移動	病人移動	Blurring	叫他不要動
Noise	Gaussian noise 內容與康普頓散射很像	Grainy texture in areas which should have uniform density.	增加basis 或是tube output 用noise reduction algorithms

中間有介紹一個Hierarchical model 篇幅非常大，但內容我認為與我幫助不大，我就不大認真放了

但在這篇論文的架構還是要放一下，總之有6個level，CBCT會有的一些診斷Indication

Level 1 技術性效率

Field-of-view (FOV)	盡量減少FOV，以達到最好的影像品質
Voxel size	根管的CT建議設定在100以下 如果需要量測Cannal 125以下才會看的到 如果要量測有無Root resorption 用在80最好 如果要看有沒有牙裂，一定要設定在250以下
Number of basis images	雖然增加圖像可以讓電腦算得更準，但在會亂動的病人反而建議減少基本圖像以減少Artifacts
mA and kVp	增加mA可以減少noise以及增加影像quality，但會增加輻射劑量 kVp雖然跟mA的概念很像，但他的加乘並非線性加乘，大約在90kVp的情形下影像品質最優良 在以下狀況建議增加kVp – Facial swelling – Large bone – 肥胖 – 補牙物以及GP

Level 2 and Level 3 診斷以及思路

講了一大堆廢話，就是講

• 有MB 2可能的話 要拍
• 測跟管不準
• CBCT不需要Rountine
• 如果MB1 沒有GP，調到300，如果有，調200
• 奇特型態的可以照(C-Shape, dens invaginatus, taurdontism, gemination)

Apical periodontitis

如果照PA，容易被骨質厚度，Zygomatic 影響，但建議不要用CBCT，建議把PA從近遠心個照一張，比較好，但是在體外實驗，包含7篇組織學的論文，CBCT還是比較準，尤其是在早期發炎，但是如果再有GP的牙齒裡面，CBCT反而會很不準

• 在診斷Apical periodontitis 中，不建議常規照射，但在如果臨床症狀很像，但PA沒有拍出東西來的時候可以試試看

Fractured instruments 斷器械

AAOMR/AAE 都是建議斷器械要拍CT，但歐盟這邊反而沒有寫進Guideline，原因是有很多研究顯示在尋找斷器械，PA其實比CT還準，CBCT的beam hardening會讓sensitivity變很低

CBCT 反而在尋找Canal 或是蝶影，甚至是檢查有沒有斷在一些重要的結構(如mandibular canal)

Perforations底穿

perforation 在mesio-distal 是不需要CBCT就看得清楚的，但在Horizontal 或是buccal-lingual 是有用的

但如果是水平的，有時候只是測根管，你也不知道是不是perforation

結論就是拍PA還比較好

Cracked teeth and vertical root fractures 牙根斷裂

牙根斷裂很長聽到老醫師說，要照CT要照CT，本篇的作者提出一些不同的觀點

• 裂縫通常太細小
• 長軸與X光照射夾角小於4度，但因為裂縫通常都是走垂直，所以很長被其他構造蓋住
• Fracture的牙通常是在已經根管過的牙，所以更容易被這些radioplaque的材料去遮掉
• 基數條不一樣，會差很多!! 當在89倍放大的立體顯微鏡下評估時，垂直根裂縫的寬度被報告為130微米，光學相干斷層掃描為30-100微米，使用9微米體素大小的微CT重建為10微米 (準確率約只有54%)
• PA的Sensitivity 比較高!! CBCT的Specificity 比較高
• 但也由研究顯示，與PARs相比，CBCT對所有類型的牙齒斷裂（垂直、斜向和水平牙齒斷裂）的檢測靈敏性更好。對於未進行根管治療的牙齒，其靈敏性（97%）明顯高於進行根管治療的牙齒（82%），而所有其他指標（特異性、陽性可能性比、陰性可能性比、總結接收操作特徵）均相似。在未進行根管治療的牙齒中，假陰性的風險明顯較低（23%），而在進行根管治療的牙齒中較高（72%）。
• 結論~~ 用CBCT來看VRF是不準的，但拿來觀測一些根間病變是可以間皆判斷VRF的，CBCT不建議用來診斷Fracture teeth，其他更好的做法包含手術檢查或是transllumination

root resorption 牙根吸收

根吸收在常規放射學上往往被低估，特別是如果它位於頰側或舌側。在後牙上，由於根部的重疊和評估所有根部的理想角度更難實現（特別是上顎臼齒由於根部的頰側和舌側發散），根吸收也很可能被低估。這可能解釋了與前牙相比，在CBCT上作為偶然發現報告的後牙中更高的根吸收患病率。 然而，這項研究的結果可能存在偏見，因為出於道德原因，進行CBCT掃描的決定理所當然地並未隨機進行。

在根管治療的背景下，CBCT似乎對於評估外部侵入性頸根吸收（EICR）病變最為相關

對於炎症（感染相關）引起的吸收缺陷則次之

CBCT可用於通過評估牙周韌帶空間和根輪廓的連續性來檢測替代根吸收

表面根吸收通常不需要進行CBCT評估，因為它是一種有限的修復性反應

而矯正引起的根吸收通常發生在根部，可以使用普通放射線檢測。

Inflammatory root resorption 發炎性吸收

• PA只測得出來68.8% CBCT測出來的吸收
• 而且大小也有差，所以Root resoprtion 會建議拍CBCT

External invasive cervical root resorption

據CBCT的使用已經改變了EICR病變的治療計劃，對於56.7%98到72.2%99的病例，臨床醫生更有可能在CBCT評估後建議拔牙。

CBCT的使用也降低了大多數臨床醫生對治療計劃難度的感知，除了根管治療醫生之外(可能是因為根管治療醫生在處理EICR病變方面更有經驗和信心)

建議在根據初步評估使用常規放射線得出治療可能可行的情況下，進行EICR病變的术前CBCT評估，此時CBCT可以用於確定最適當的治療方法。例外情況可能是在PAR上觀察到病變已經很先進時，保留牙齒可能是不可行的，以及在患者選擇監測的情況下（例如，當患者無症狀且沒有牙髓/根尖病變的證據時）。

Acute dental trauma 急性牙齒創傷

近期研究報告指出，CBCT對於側向脫位lateral luxations、齒槽皮質板骨折、橫向根骨折和牙齒吸收的診斷具有更高的敏感性。然而，在這兩項研究中，檢查者僅提供了X光照片和/或CBCT，沒有任何相應的臨床信息。因此，結果可能不反映CBCT在臨床環境中用於創傷診斷的情況，其中其他信息的可用性可能使得在沒有CBCT掃描的情況下能夠準確診斷。

Crown-root fractures牙冠牙根斷裂

前牙的冠根骨折通常呈斜向。在牙冠骨折中，臨床檢查可能無法顯示冠狀片段的方向和根尖範圍，因為冠狀片段可能被腭側牙齦組織保留，位移很小，且骨折的腭側範圍可能位於牙下或冠狀層下。放射學評估也可能無法顯示裂縫的根尖範圍，因為它通常相對於X射線束呈垂直定位。

因此，CBCT掃描可用於治療計劃，以評估骨折（骨折）之間、冠狀骨和根管系統的關係，從而有助於評估牙周和結構預後。

Transverse root fractures 水平牙冠斷裂

建議先照一張occlusal view去看有沒有中1/3或下1/3的斷裂

再派兩張不同角角度的PA 看CROWN 1/3的斷裂

要注意，如果Beam 直接穿過fracture line 甚麼都看不到，必須要有15到20度的夾角

所以CBCT較適合用在Oblique fracture

Maxillomandibular/alveolar fractures 顱顏/齒槽骨骨折

口內X光照片可能無法捕捉涉及上顎/下顎齒槽骨或上顎/下顎的骨折的全部範圍，而額外的放射線照片則受到有關結構重疊、模糊和扭曲的限制。

齒槽骨骨折可能在文獻中被低估，因為評估是使用常規X光進行的。CBCT可用於識別皮質板骨折，包括未貫穿的骨折。與pano相比，CBCT掃描對於檢測髁狀突和冠狀突骨折，以及下顎前部骨折的靈敏性更高

Endo surgery

非常推薦!

原因是可以做手術前的planing，包含以下

• 骨切口的位置（例如，上顎臼齒的齒根手术，可選擇頰側進行牙齒手术以增加進入的困難度，還是選擇腭側進行手术，可能會損傷腭側神經血管束）。
• 骨切口的初始進入點（特別是在皮質板完整的情況下）。
• 保守性地清除骨頭以獲取需要重新治療的根部的進入，並處理可能對疾病有貢獻的樞機/側向管。
• 根尖的定位（例如，在皮質板沒有破損的情況下）。
• 皮瓣設計，以避免對關鍵的神經血管結構的損害，並確保皮瓣邊緣放置在堅實的骨頭上，以防止創傷疝。
• 在手術可能過於困難的情況下進行手術的決定（例如，治療上顎臼齒時，受到顴弓的干擾，或與IAN神經距離過近），或者預後不佳的情況下進行手術（例如，建議剩餘3mm頰骨高度可能與更差的癒合結果相關，可能是由於形成了一個允許通過牙周囊囊的持續感染的尖邊缺陷）。
  

Level 4 治療效率

治療效率的關鍵是在 “Guide treatment plan “但目前根管的研究均無達到 – 增加病人癒後/結論/ outcome 的好處，所以都只在Level 4 而無法到level 5

CBCT在極度困難的Case有辦法加速，甚至評估預估的狀況

更扯的是，16篇研究中，有15篇因為CBCT改變治療計畫，但對於診斷或是判斷無任何改變，這應該是因為從Clinical exam, 症狀以及PA就足夠判斷病人的狀況

CBCT 特別的是，在Endosurgery 後 明顯癒合變慢，原因很明顯，因為在CBCT下的診斷通常是Uncertain healing，但同樣的病灶拿去照PA卻不會被歸類成"尚有疾病"

但需要注意，有一些Case在endo後，CBCT照起來像是有病灶，但其實沒有，還是要結合臨床症狀判斷，因為很常時候只是fibrous tissue在healing

結論

大家覺得CBCT太神了，其實沒那麼準，不要甚麼不會看就抓去拍CT